Ankieta zgłoszeniowa

do Projektu "e-Mocni: cyfrowe umiejętności, realne korzyści"

Aby wysłać ankietę niezbędne jest uzupełnienie wszystkich pól oznaczonych *

Część 1. Dane podstawowe Uczestnika/Uczestniczki

Dane osobowe

Wykształcenie

Dane kontaktowe

Należy podać adres zamieszkania na terenie gminy, z której uczestnik kwalifikuje się do udziału w projekcie – dane wskazane w poniższej części muszą potwierdzać stan faktyczny, potwierdzony przez niniejszą deklarację uczestnika/czki)

*

Część 2. Status Uczestnika/Uczestniczki w chwili przystępowania do Projektu

Osoba z niepełnosprawnościami

W świetle przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych oraz ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego, tj. osoba z odpowiednim orzeczeniem lub innym dokumentem poświadczającym stan zdrowia.

Niepełnosprawność i specjalne potrzeby edukacyjne

Osoba, która ze względu na niepełnosprawność wymaga szczególnego dostosowania warunków prowadzenia szkoleń, np. wydłużenia czasu zajęć, zmniejszenia liczebności grupy docelowej itp.

Status na rynku pracy

Osoba, która zasięgała informacji lub załatwiała sprawę w Urzędzie Gminy lub planuje to zrobić w najbliższym czasie – osobiście lub zdalnie

Osoba, która korzystała lub planuje korzystać w najbliższym czasie z zasobów i / lub usług biblioteki)

Osoba, która korzystała z usług ośrodka zdrowia i/lub szpitala lub planuje to zrobić w najbliższym czasie

1 + 9 =
Logotypy Partnerów Projektu: Fundacji Aktywizacja, Fundacji Rozwoju Społeczeństwa Informacyjnego, Fundacji Instytut Rozwoju Regionalnego, Polskiego Związku Głuchych Oddział Łódzki
Logotypy Unijne: Fundusze Europejskie - Polska Cyfrowa, Cyfrowe Umiejętności Realne Korzyści, Unia Europejska - Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego
Wszystkie niezapisane dane zostały utracone.
Za chwile zostaniesz przekierowany do panelu logowania.
Naciśnij przycisk OK aby kontynuować.
Jeśli jej nie odświeżysz przed upływem tego czasu stracisz wszystkie niezapisane dane.
Czy chcesz odświeżyć sesję teraz?
Czekaj...
Sesja została odświeżona
Wystąpił błąd podczas odświeżania sesji. Może to być spowodowane wygaśnięciem sesji. Naciśnij przycisk "OK" aby odświeżyć stronę.